申请人身安全保护令范文4篇（家暴受害者维权）
人身安全保护令申请书范文一（身体暴力）
申请人：[姓名]，性别：[女/男]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。被申请人：[姓名]，性别：[男/女]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。申请人与被申请人系[夫妻/同居/其他家庭成员]关系。
申请事项
请求法院依法作出人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及其相关近亲属；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人；3. 责令被申请人迁出申请人住所；4. [其他具体请求，如：禁止被申请人接近申请人工作单位/学校特定距离]。
事实与理由
申请人与被申请人于[年份]年[月份]月[日期]日[登记结婚/开始同居]。长期以来，被申请人经常因[具体原因，如：生活琐事、酗酒等]对申请人实施家庭暴力。具体事实如下：[按时间顺序或严重程度列举具体的家暴行为，包括时间、地点、经过、后果等。例如：X年X月X日晚，在位于XX的家中，被申请人因XX琐事，对申请人进行殴打，导致申请人XX部位受伤（附伤情照片/医院诊断证明）。X年X月X日，被申请人通过电话/短信威胁申请人的人身安全（附通话录音/短信截图）]。被申请人的行为已严重侵害申请人的人身权利，给申请人造成了巨大的身体和精神痛苦，并使申请人长期处于恐惧之中。为保护申请人的人身安全，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院申请人身安全保护令。
证据清单
- 申请人、被申请人身份证明复印件；2. 关系证明（结婚证/户口本等）复印件；3. 遭受家庭暴力的证据（如：报警记录、询问笔录、告诫书、伤情照片、医院诊断证明、证人证言、录音录像、短信记录等）。
此致 [人民法院名称] 申请人（签名/捺印）：[申请人签名] [申请日期：年 月 日]
免责声明：本范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请请根据实际情况调整，并咨询专业律师。
人身安全保护令申请书范文二（精神暴力与威胁）
申请人：[姓名]，性别：[女/男]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。被申请人：[姓名]，性别：[男/女]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。申请人与被申请人曾系[恋爱/同居]关系，现已[分手/解除同居关系]。
申请事项
请求法院依法作出人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人以侮辱、诽谤、威胁等方式侵害申请人的人格尊严；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其近亲属；3. 禁止被申请人通过电话、短信、社交媒体等方式骚扰申请人；4. [其他具体请求，如：禁止被申请人在申请人住所/工作单位特定范围内活动]。
事实与理由
申请人与被申请人曾于[年份]年[月份]月至[年份]年[月份]月期间存在[恋爱/同居]关系。关系结束后，被申请人持续对申请人进行骚扰和精神侵害。具体表现为：[详细描述被申请人的精神暴力行为，如：X年X月X日起，被申请人频繁拨打申请人电话进行辱骂（附通话记录/录音）；多次向申请人发送威胁、恐吓内容的短信/微信消息（附截图）；在社交媒体上散布关于申请人的不实信息，进行诽谤（附截图/链接）；在申请人住所或工作单位附近徘徊、跟踪（附监控录像/证人证言）]。被申请人的上述行为已严重干扰了申请人的正常生活、工作和学习，给申请人造成了严重的精神压力和恐惧感，构成了精神暴力。为维护申请人的合法权益和人格尊严，依据《中华人民共和国反家庭暴力法》及相关司法解释，特申请人身安全保护令。
证据清单
- 申请人、被申请人身份证明复印件；2. 关系证明或相关说明；3. 遭受精神暴力的证据（如：骚扰电话记录、威胁短信/微信截图、社交媒体诽谤截图、证人证言、录音录像、心理咨询记录等）。
此致 [人民法院名称] 申请人（签名/捺印）：[申请人签名] [申请日期：年 月 日]
免责声明：本范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请请根据实际情况调整，并咨询专业律师。
人身安全保护令申请书范文三（涉及子女）
申请人：[姓名]，性别：[女/男]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。被申请人：[姓名]，性别：[男/女]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。申请人与被申请人系[夫妻/离异夫妻]关系，育有子女[子女姓名]，[性别]，[出生年月日]。
申请事项
请求法院依法作出人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人殴打、威胁、恐吓申请人及未成年子女[子女姓名]；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及未成年子女[子女姓名]；3. 禁止被申请人接触未成年子女[子女姓名]（或：限制被申请人探望子女的方式和时间）；4. 责令被申请人迁出申请人住所；5. [其他具体请求]。
事实与理由
申请人与被申请人系[婚姻关系状态]。被申请人长期对申请人实施家庭暴力（参照范文一身体暴力部分描述具体事实）。更为严重的是，被申请人的暴力行为经常发生在未成年子女[子女姓名]面前，或直接对子女实施[殴打/辱骂/恐吓]，给子女造成了严重的心理创伤和恐惧。例如：[描述涉及子女的具体家暴事件，时间、地点、经过、对子女的影响等。如：X年X月X日，被申请人在殴打申请人时，子女在场目睹全过程，受到惊吓大哭不止；X年X月X日，被申请人因辅导作业问题，殴打/辱骂子女XX]。被申请人的行为不仅侵害了申请人的人身安全，也严重危害了未成年子女的身心健康。为保护申请人及未成年子女免遭持续的家庭暴力侵害，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》、《中华人民共和国未成年人保护法》等相关规定，特向贵院申请人身安全保护令。
证据清单
- 申请人、被申请人身份证明复印件；2. 关系证明（结婚证/离婚证/户口本/出生证明等）复印件；3. 遭受家庭暴力的证据（同范文一）；4. 子女遭受或目睹家庭暴力的证据（如：子女陈述、老师/社工证言、心理评估报告、伤情照片/诊断证明等）。
此致 [人民法院名称] 申请人（签名/捺印）：[申请人签名] [申请日期：年 月 日]
免责声明：本范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请请根据实际情况调整，并咨询专业律师。
人身安全保护令申请书范文四（经济控制与限制自由）
申请人：[姓名]，性别：[女/男]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。被申请人：[姓名]，性别：[男/女]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。申请人与被申请人系[夫妻/其他家庭成员]关系。
申请事项
请求法院依法作出人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人以冻结经济、限制人身自由等方式实施家庭暴力；2. 禁止被申请人骚扰、威胁申请人；3. [根据情况选择是否要求迁出住所或禁止接近等措施]；4. [其他具体请求]。
事实与理由
申请人与被申请人系[关系]。长期以来，被申请人不仅对申请人实施[身体/精神暴力，简述]，还通过严格控制家庭经济、限制申请人人身自由等方式进行控制，对申请人造成严重伤害。具体表现为：[详细描述经济控制和限制自由的行为，如：被申请人强行掌管申请人工资卡，严格限制申请人的必要生活开支，导致申请人生活困难；禁止申请人与亲友正常交往，限制申请人外出；非法搜查申请人私人物品、通讯记录；以暴力或威胁手段强迫申请人不得离家等]。被申请人的行为属于家庭暴力的范畴，严重侵害了申请人的人身自由权、财产权和人格尊严，使申请人处于被孤立和控制的困境中，面临持续的侵害风险。为摆脱被申请人的非法控制，保护自身合法权益，依据《中华人民共和国反家庭暴力法》相关规定，特申请人身安全保护令。
证据清单
- 申请人、被申请人身份证明复印件；2. 关系证明复印件；3. 遭受经济控制、限制自由等家庭暴力的证据（如：银行流水、被申请人控制经济的录音/书面记录、限制自由的证人证言、相关通讯记录、报警记录等）。
此致 [人民法院名称] 申请人（签名/捺印）：[申请人签名] [申请日期：年 月 日]
免责声明：本范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请请根据实际情况调整，并咨询专业律师。