维护工伤权益：伤残索赔申请书范文3篇

工伤伤残索赔申请书范文（通用版）

本范文旨在为遭受工伤并导致伤残的职工提供一份标准化的索赔申请书模板，涵盖基本要素，帮助申请人清晰、完整地向相关部门提出索赔请求。

申请人基本信息

申请人：[您的姓名]，性别：[男/女]，出生年月：[YYYY年MM月]，身份证号：[您的身份证号码]，民族：[您的民族]，住址：[您的详细住址]，联系电话：[您的手机号码]。用人单位：[您工作的单位全称]，职务：[您的职务]。

工伤事故及伤残情况

本人于 [YYYY年MM月DD日] [时分]左右，在 [工作地点/岗位] 进行 [具体工作内容] 时，不幸发生工伤事故，事故经过为：[详细描述事故发生的过程]。事故发生后，本人被送往 [医院名称] 进行救治，诊断为 [具体的伤病名称，例如：右前臂骨折、腰椎间盘突出等]。经 [劳动能力鉴定委员会名称] 于 [YYYY年MM月DD日] 鉴定，伤残等级为 [伤残等级，例如：捌级]。相关医疗诊断证明、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书等复印件附后。

索赔请求事项

根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，现向贵单位/部门提出以下索赔请求：1. 一次性伤残补助金：[根据伤残等级和本人工资计算的具体金额] 元；2. [如有其他符合规定的项目，如：一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通食宿费等，请逐项列明并说明计算依据或金额]。各项费用合计：[总金额] 元。

申请理由及依据

本次事故已被认定为工伤（见附件《工伤认定决定书》），且经劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残（见附件《劳动能力鉴定结论书》）。根据《工伤保险条例》第[具体条款号，如三十七条]之规定，本人依法享有获得相应工伤保险待遇的权利。恳请贵单位/部门依法审核，批准本人的索赔申请。

请贵单位/部门在收到本申请后，尽快予以审核处理，并将处理结果书面告知本人。如有需要，本人将积极配合提供补充材料。此致，敬礼！ 申请人：[您的签名] [申请日期：YYYY年MM月DD日]

本范文仅供参考，具体内容请根据实际情况和相关法律法规进行调整。建议在提交前咨询专业律师或相关部门。

工伤伤残索赔申请书范文（侧重职业病/复杂情况）

本范文针对因职业病或工伤情况较为复杂（如涉及多次治疗、后续康复等）的职工，提供一份更具针对性的索赔申请书模板，并强调相关证据的梳理与呈现。

申请人与用人单位信息

申请人：[姓名]，身份证号：[号码]，联系方式：[电话/地址]。用人单位：[单位全称]，单位地址：[单位地址]。职业病/工伤发生时岗位：[具体岗位]，接触职业病危害因素/从事工作：[详细说明，如：长期接触粉尘/噪音/化学物质，或描述具体危险作业]。

职业病诊断/工伤事故与伤残详情

本人因长期从事 [具体工作] /于 [事故时间] 在 [事故地点] 遭遇 [事故简述]，导致 [职业病名称，如：尘肺病/噪声聋] / [工伤伤情，如：多处复合伤/慢性劳损加重]。[YYYY年MM月DD日] 经 [职业病诊断机构名称] 诊断为职业病 / 被认定为工伤（认定书编号：[编号]）。后经 [劳动能力鉴定委员会名称] 鉴定，伤残等级为 [伤残等级]。期间经历了 [简述治疗过程，如：多次手术、长期服药、康复治疗等]，相关诊断证明、病历资料、工伤认定书、鉴定结论附后。

索赔请求项目（含特殊项目）

依据《工伤保险条例》及相关规定，特提出以下索赔请求：1. 一次性伤残补助金：[金额] 元；2. 停工留薪期工资：[金额/计算方式]；3. 医疗费用：[已发生且符合规定的医疗费总额] 元（明细附后）；4. 康复费用：[如涉及康复治疗，列明金额及依据]；5. [根据实际情况列出其他应赔偿项目，如：辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、交通食宿费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等]。以上各项合计：[总金额] 元。

重点提示与附件说明

特别说明：[可在此处强调与案件相关的特殊情况，如：职业病潜伏期长、工伤导致并发症、用人单位未依法缴纳工伤保险等]。附件清单：1. 身份证复印件；2. 劳动合同/关系证明；3. 工伤认定决定书/职业病诊断证明书；4. 劳动能力鉴定结论书；5. 医疗费用票据及明细；6. [其他相关证据，如：工资流水、考勤记录、证人证言线索等]。

本人承诺所提交材料真实有效。恳请贵单位/部门依法审核，保障本人的合法工伤权益。此致，敬礼！ 申请人：[您的签名] [申请日期：YYYY年MM月DD日]

本范文侧重复杂情况，请务必结合自身具体案情修改。职业病或复杂工伤索赔建议寻求专业法律援助。

工伤伤残索赔申请核心要素清单与填写指南

本指南旨在帮助工伤职工快速梳理和准备伤残索赔申请所需的关键信息和材料，以清单形式呈现，确保申请内容要素齐全、重点突出。

第一部分：申请人与单位信息核对清单

□ 申请人姓名、性别、身份证号、联系方式、住址准确无误。□ 用人单位全称、地址、联系人/联系方式清晰。□ 劳动关系证明材料（劳动合同复印件或相关证明）已准备。

第二部分：工伤认定与伤残鉴定信息清单

□ 工伤认定决定书（复印件）已获取，核对认定时间、受伤部位/职业病名称。□ 劳动能力鉴定结论书（复印件）已获取，核对鉴定时间、伤残等级、护理依赖程度（如有）、停工留薪期（如有）。□ 事故发生时间、地点、经过简述（内部留存备用，申请书可略写）。

第三部分：索赔项目与金额计算清单

□ 一次性伤残补助金：核对伤残等级对应计发月数，查询本人工资/统筹地区上年度职工月平均工资（根据当地规定选择计算基数），计算金额。□ 停工留薪期工资：核对鉴定结论确认的期限，按原工资福利待遇计算。□ 医疗费用：整理所有符合规定的医疗费票据原件/复印件，汇总金额。□ 其他项目（按需勾选并准备依据）：□ 一次性工伤医疗补助金 □ 一次性伤残就业补助金 □ 住院伙食补助费 □ 交通食宿费 □ 辅助器具费 □ 护理费。□ 各项索赔金额计算准确，合计总金额。

第四部分：申请书撰写与提交要点

□ 申请书抬头写明接收部门（如：XX市/区人力资源和社会保障局 或 XX公司）。□ 正文清晰陈述申请人、工伤认定、伤残鉴定基本事实。□ 明确列出各项索赔请求及金额。□ 简述索赔依据（主要指《工伤保险条例》相关条款）。□ 落款签名、注明日期。□ 复印所有附件材料，整理清晰。□ 按要求提交给对应部门，保留好提交凭证。

按照本清单逐项核对准备，可以有效减少遗漏，提高索赔申请的规范性和成功率。建议在正式提交前再次核对当地的具体政策和要求。

本指南为通用清单，不能替代正式的申请书文本，具体索赔项目和标准请以地方性法规和政策为准。复杂情况建议咨询专业人士。