工伤10级赔偿认定不服申请复议范文5篇

工伤十级赔偿认定不服行政复议申请书（范文一）

本申请书旨在对特定工伤认定及赔偿决定提出异议，请求上级机关依法复核并予以纠正。

申请人信息

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，出生年月：[YYYY年MM月DD日]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。工作单位：[受伤时所在单位全称]。

被申请人信息

被申请人：[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]，地址：[机构地址]，法定代表人：[姓名]，职务：[职务]。

复议请求

1. 请求依法撤销被申请人作出的《[具体决定文书名称及编号，如：工伤认定决定书（XXX号）或工伤保险待遇核定表]》中关于[申请人不服的具体内容，例如：工伤等级认定为十级或赔偿金额核算]的决定。 2. 请求依法重新作出认定/核算，将工伤等级认定为[申请人主张的等级]级，并/或依法核定并支付相应的工伤保险待遇 [具体说明期望的赔偿项目和金额]。

事实与理由

（一）基本事实：简述事故发生经过、诊疗过程、被申请人作出决定的时间及主要内容。[例如：申请人于YYYY年MM月DD日在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害（具体描述事故），经诊断为[具体伤情]。被申请人于YYYY年MM月DD日作出[文书名称及编号]，认定为十级伤残，并核定了相关待遇。] （二）不服理由：[详细阐述不服决定的具体理由，可结合以下方面： 1. 事实认定错误：如遗漏关键事实、认定事实与证据不符等。 2. 证据不足：如作出决定的主要证据不确实、不充分。 3. 适用法律、法规、规章错误：如引用的法律条文不当或理解错误。 4. 程序违法：如违反法定程序作出决定。 5. 伤残等级鉴定异议：如认为鉴定结论与实际伤情严重程度不符，依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》GB/T 16180-[年份]标准，应评定为更高级别，并说明理由。 6. 赔偿项目或金额计算错误：如遗漏赔偿项目、计算基数或标准错误等。] 请在此处详细陈述，并引用相关证据支持。

证据清单

附：支持申请人主张的相关证据材料清单（复印件）： 1. 申请人身份证明； 2. 被申请人作出的《[具体决定文书名称及编号]》； 3. 劳动合同或存在劳动关系的证明材料； 4. 事故伤害相关证明（如事故报告、证人证言等）； 5. 医疗诊断证明、病历、出院小结等； 6. 劳动能力鉴定结论书（如有）； 7. [其他支持理由的证据，如工资单、相关法律法规条文等]。

综上所述，申请人认为被申请人作出的[具体决定文书名称及编号]存在[错误类型，如：认定事实不清、适用法律错误等]，侵害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国行政复议法》等相关规定，向贵机关提出行政复议申请，恳请贵机关依法审查，支持申请人的复议请求。 此致 [受理复议申请的行政机关全称] 申请人：[申请人签名或盖章] YYYY年MM月DD日

免责声明：本范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请书内容需根据实际情况进行修改和完善，建议咨询专业律师。

关于工伤十级赔偿认定异议的行政复议申请书（范文二）

针对[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]于YYYY年MM月DD日作出的[具体决定文书名称及编号]，申请人认为该决定部分内容认定不当，特申请行政复议。

申请人基本情况

姓名：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，联系方式：[电话号码]，住址：[详细住址]。

被申请人

[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]，地址：[机构地址]。

复议请求事项

1. 撤销被申请人作出的[具体决定文书名称及编号]中关于工伤等级认定为十级的结论。 2. 依法重新进行劳动能力鉴定，确认申请人的工伤等级。 3. 依据重新认定的工伤等级，核算并支付相应的工伤保险待遇。

事实和理由（侧重伤情与标准对比）

申请人因工受伤后，经治疗，被申请人依据[鉴定机构名称]出具的劳动能力鉴定结论认定为十级伤残。但申请人认为，根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-[年份]）第[具体条款编号]之规定，申请人[具体描述伤情，如：某关节活动度受限程度、神经损伤情况等]的实际状况，已达到[申请人主张的更高等级，如：九级]伤残标准。理由如下：[详细列举伤情表现与对应标准条款的符合性，可引用病历、检查报告等证据中的具体描述和数据]。因此，被申请人依据的原鉴定结论未能准确反映申请人的伤残程度，导致工伤等级认定错误，进而影响了赔偿待遇的公正性。

证据材料

1. 身份证明； 2. 工伤认定决定书/工伤保险待遇核定表； 3. 劳动能力鉴定结论书； 4. 详细的病历资料、影像学报告（X光片、CT、MRI等）、肌电图报告等； 5. 《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》相关条款复印件； 6. 其他相关证据。

鉴于上述事实和理由，申请人认为被申请人作出的决定存在对伤残等级认定错误的问题。恳请复议机关本着实事求是的原则，依法支持申请人的复议请求，维护申请人的合法权益。 此致 [受理复议申请的行政机关全称] 申请人：[申请人签名或盖章] YYYY年MM月DD日

免责声明：本范文仅为示例，实际申请时请务必结合自身情况调整，并建议寻求法律专业人士的帮助。

行政复议申请书（范文三：对工伤十级赔偿金额计算异议）

申请人对[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]核定的工伤保险待遇金额持有异议，认为其计算存在错误，特依法申请行政复议。

申请人

姓名：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细住址]，电话：[电话号码]。

被申请人

[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]，地址：[机构地址]。

复议请求

1. 请求依法撤销或变更被申请人作出的《工伤保险待遇核定表》（编号：[编号]）中关于[具体赔偿项目，如：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等]金额的核定。 2. 请求依法重新核算申请人的[具体赔偿项目]金额，并责令被申请人按正确数额支付。

事实与理由（侧重赔偿计算错误）

申请人工伤已被认定为十级伤残。被申请人在核定工伤保险待遇时，[指出具体的计算错误点，例如： 1. 一次性伤残补助金计算基数错误：误将本人工资认定为[错误数额]，而根据[法律依据，如：《工伤保险条例》]及申请人实际工资流水/当地上年度职工月平均工资，应为[正确数额]。 2. 遗漏赔偿项目：未依法计发[某项应有待遇，如：停工留薪期工资、护理费等]。 3. 一次性工伤医疗补助金/伤残就业补助金标准适用错误：未按申请人解除或终止劳动关系时统筹地区的最新规定标准计算。] 具体计算过程及依据如下：[列出正确的计算公式、引用的标准和数据来源，与被申请人的计算进行对比]。因此，被申请人的核算结果未能足额保障申请人的合法待遇。

相关证据

1. 身份证明； 2. 工伤认定决定书； 3. 工伤保险待遇核定表； 4. 工资发放证明（银行流水、工资条等）； 5. 劳动合同解除/终止证明（如涉及一次性医疗/就业补助金）； 6. 当地关于工伤保险待遇计发标准的文件（如有）； 7. 《工伤保险条例》等法律法规相关条款。

综上，被申请人在核定工伤保险待遇过程中存在明显计算错误，直接损害了申请人的经济利益。恳请复议机关查明事实，依法纠正被申请人的错误核算，保障申请人应享有的工伤保险待遇。 此致 [受理复议申请的行政机关全称] 申请人：[申请人签名或盖章] YYYY年MM月DD日

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行政复议申请书（范文四：对工伤认定程序异议）

申请人对被申请人作出的工伤认定决定书（[文书编号]）的程序合法性存有异议，认为其违反法定程序，特申请行政复议。

申请人

姓名：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，住址：[详细住址]。

被申请人

[作出工伤认定的机构全称]，法定代表人：[姓名]，地址：[机构地址]。

复议请求

1. 请求依法撤销被申请人作出的《工伤认定决定书》（[文书编号]）。 2. 请求责令被申请人严格按照法定程序重新进行工伤认定。

事实与理由（侧重程序违法）

被申请人在作出工伤认定决定过程中，存在以下违反法定程序的情形：[选择并详细描述具体的程序违法点，例如： 1. 未在法定期限内作出工伤认定决定：根据《工伤保险条例》第XX条规定，工伤认定应在受理后60日内作出，但被申请人超出此期限。 2. 未依法告知申请人相关权利：如未告知申请人有陈述和申辩的权利，或未告知申请劳动能力鉴定的权利等。 3. 调查取证程序不当：如未向相关证人核实情况，或未对关键证据进行质证。 4. 作出决定前未听取申请人意见：在可能作出对申请人不利的决定前，未依法听取申请人的陈述和申辩。 5. 送达程序违法：未按法定方式向申请人有效送达相关法律文书。] 上述程序违法行为影响了工伤认定决定的公正性和合法性，侵犯了申请人的程序性权利。

证据线索

1. 身份证明； 2. 《工伤认定决定书》（[文书编号]）； 3. 工伤认定申请相关材料回执或记录（证明受理时间）； 4. 相关通知书、送达凭证等（证明程序履行情况）； 5. [其他能证明程序违法的证据或线索]。

因被申请人在工伤认定过程中存在明显的程序违法问题，该决定依法应予撤销。恳请复议机关查明事实，依法纠正被申请人的违法行为，保障行政程序的严肃性和申请人的合法权益。 此致 [受理复议申请的行政机关全称] 申请人：[申请人签名或盖章] YYYY年MM月DD日

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工伤十级赔偿认定不服行政复议申请书（范文五：综合异议）

申请人因工受伤，对被申请人作出的工伤等级认定及据此核算的赔偿待遇均持有异议，认为存在事实认定、法律适用及程序等多方面问题，特申请行政复议。

申请人信息

申请人：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]。

被申请人信息

被申请人：[作出工伤认定或赔偿决定的机构全称]，地址：[机构地址]。

复议请求

1. 撤销被申请人作出的《[具体决定文书名称及编号]》。 2. 重新进行劳动能力鉴定，并依法认定工伤等级。 3. 依法全面、准确地核算并支付申请人应得的各项工伤保险待遇。

事实与理由（综合陈述）

（一）伤残等级认定异议：申请人实际伤情[简述伤情严重性]，根据[引用具体标准条款]，应评定为[更高等级]伤残，而非十级。原鉴定结论未能全面反映伤情对功能的影响。[可简要说明理由] （二）赔偿核算异议：被申请人在核算[具体待遇项目]时，存在[简述计算错误，如基数错误、项目遗漏等]。 （三）事实认定或程序问题（如有）：[简述其他异议点，如对事故经过认定有异议、认定程序存在瑕疵等]。 综合而言，被申请人作出的决定在实体认定和程序上均存在问题，未能充分保障申请人的合法权益。

证据目录

1. 身份证明； 2. 工伤认定及待遇核定文书； 3. 劳动关系证明； 4. 医疗及诊断证明材料； 5. 劳动能力鉴定结论书； 6. 工资证明； 7. [支持各项异议点的其他证据]。

基于以上事实和理由，申请人认为被申请人作出的决定存在多处错误，严重影响了申请人合法权益的实现。特请求复议机关全面审查，依法作出公正裁决，支持申请人的全部复议请求。 此致 [受理复议申请的行政机关全称] 申请人：[申请人签名或盖章] YYYY年MM月DD日

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