工伤职工伤残等级鉴定申请书范文4篇

工伤职工伤残等级鉴定申请书范文（一）

尊敬的XX市（或区/县）劳动能力鉴定委员会： 本人XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX公司（单位全称）职工。现因工伤导致身体伤残，特依据《工伤保险条例》及相关规定，向贵委员会申请劳动能力（伤残等级）鉴定。基本情况如下：

工伤事故及认定情况

本人于XXXX年XX月XX日，在位于XX地点（或执行XX工作任务时），不幸发生工伤事故，导致XX部位受伤（简述受伤情况，如：右臂骨折）。该事故已经XX市（或区/县）人力资源和社会保障局认定为工伤，认定决定书编号为：[XXXX]XX号。

治疗经过与目前状况

事故发生后，本人被送往XX医院进行治疗，诊断为XX。住院/门诊治疗时间自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。目前，伤情经治疗后[简述恢复情况，如：基本稳定，但右上肢活动仍受限，无法完全恢复原有功能]，对本人的工作和生活造成了较大影响。

鉴定申请与附件说明

为明确本人因工伤所致的伤残程度，依法享受相应的工伤保险待遇，特向贵委员会提出劳动能力（伤残等级）鉴定申请。现随申请书附上以下材料复印件：1. 本人身份证；2. 工伤认定决定书；3. 相关病历资料（包括诊断证明、出院小结、检查报告等）；4. [其他可能需要的材料，如：劳动合同复印件等]。

恳请贵委员会根据本人的实际伤情及相关医学材料，尽快安排鉴定，并作出客观公正的鉴定结论。 申请人：（签名） XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX 申请日期：XXXX年XX月XX日

【免责声明】本文书范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请时，请根据当地劳动能力鉴定委员会的要求和自身实际情况进行修改和补充，必要时请咨询专业律师或相关机构。

工伤职工伤残等级鉴定申请书范文（二）

XX市劳动能力鉴定委员会： 申请人：XXX，性别：X，出生年月：XXXX年XX月，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，工作单位：XX有限公司，联系地址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。现就本人因工伤申请劳动能力（伤残等级）鉴定事宜，呈报如下：

工伤基本信息

本人于XXXX年XX月XX日在XX（工作地点或岗位）进行XX作业时，因[简述事故原因，如：机器操作不当/高空坠物等]导致受伤，受伤部位主要为[具体说明，如：腰椎、左腿等]。此事故已由XX人力资源和社会保障局于XXXX年XX月XX日作出工伤认定，认定文号：人社工伤认字[XXXX]第XX号。

医疗救治情况

受伤后，本人即刻在XX医院接受了紧急救治，并持续进行康复治疗。治疗期间，医疗机构诊断为[引用诊断结论，如：腰椎L4/L5椎间盘突出、左胫骨平台骨折]。虽经积极治疗，但截至目前，本人[描述当前功能障碍，如：腰部活动严重受限，行走困难，左腿仍感麻木无力]，未能完全康复。

申请鉴定请求

根据《工伤保险条例》第二十一条等相关规定，本人认为目前伤情已相对稳定，符合申请劳动能力鉴定的条件。为维护自身合法权益，特向贵委申请对本人工伤伤残等级进行鉴定。随函附上：身份证复印件、工伤认定决定书复印件、所有相关医疗文书（诊断证明、住院记录、影像报告等）。

请贵委员会依法受理本人的申请，并及时安排相关鉴定程序。感谢！ 此致 敬礼！ 申请人：（手写签名）XXX XXXX年XX月XX日

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工伤职工伤残等级鉴定申请书范文（三）- 职业病

XX省（或市）劳动能力鉴定委员会： 申请人姓名：XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，原工作单位：XX厂，联系方式：XXXXXXXXXXX。本人因长期在[描述工作环境及接触职业病危害因素，如：粉尘/噪音/化学物质]环境下工作，被诊断患有职业病，现申请进行劳动能力（伤残等级）鉴定。

职业病诊断与工伤认定

本人自XXXX年XX月至XXXX年XX月在XX厂从事XX岗位工作。经XX职业病防治院（或具有资质的诊断机构）诊断，于XXXX年XX月XX日确诊为[职业病名称，如：尘肺病X期/职业性噪声聋]。此职业病已由XX人力资源和社会保障部门认定为工伤（或视同工伤），认定决定书编号：[XXXX]XX号。

病情现状与影响

确诊后，本人接受了相关治疗，但[描述病情现状及对身体功能的影响，如：呼吸困难，肺功能下降明显，无法从事重体力劳动/听力严重下降，影响日常交流]。目前病情相对稳定，但对工作能力和生活质量造成了长期且显著的影响。

鉴定申请事项

为确定因职业病导致的伤残等级，以便获得相应的工伤保险待遇和后续保障，现依据国家相关法律法规，特向贵委员会申请劳动能力鉴定。申请时提交材料：1. 身份证；2. 职业病诊断证明书；3. 工伤认定决定书；4. 相关病历及检查资料。

恳请贵委员会审核本人提交的材料，依法安排鉴定。 申请人：（签名） XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX 申请日期：XXXX年XX月XX日

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工伤职工伤残等级鉴定申请书范文（四）- 简式

致：XX市劳动能力鉴定委员会 事由：申请工伤劳动能力（伤残等级）鉴定 申请人：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，单位：XX公司，电话：XXXXXXXXXXX。

工伤与治疗简述

本人于XXXX年XX月XX日因工受伤（事故地点：XX，受伤部位：XX），经治疗目前伤情稳定。该伤害已于XXXX年XX月XX日被认定为工伤（认定文号：[XXXX]XX号）。

申请目的与依据

为明确伤残等级，根据《工伤保险条例》规定，特申请劳动能力鉴定。

附件清单

附：1. 身份证复印件；2. 工伤认定决定书复印件；3. 医疗诊断证明及相关病历资料。

请贵委依法安排鉴定。 此致 申请人：（签名） XXX XXXX年XX月XX日

【免责声明】本文书范文仅供参考，不构成法律意见。具体申请时，请根据当地劳动能力鉴定委员会的要求和自身实际情况进行修改和补充，必要时请咨询专业律师或相关机构。